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Riss der Schultermuskulatur: Operation nur bedingt zu empfehlen

In seinem neuesten Bericht vergleicht das Swiss Medical Board die operative und die nicht-operative Behandlung von Rissen der Rotatorenmanschette des Schultergelenks. Sowohl die chirurgische als auch die konservative Behandlung führen zu einer Verbesserung der Symptome, die Operation allerdings etwas stärker. Die gesundheitsökonomische Analyse hingegen spricht eher für die konservative Behandlung. Trotz gewisser Vorteile kann deshalb der Expertenrat des Swiss Medical Boards die operative Behandlung wegen der Häufigkeit solcher Probleme nur bedingt empfehlen.

Als Rotatorenmanschette wird eine Gruppe von vier Muskeln bezeichnet, die am Schulterblatt entspringen und gemeinsam am Oberarmkopf ansetzen. Die Aufgabe dieser Muskeln besteht darin, den Oberarm zu bewegen und das Gelenk zu stabilisieren. Risse in der Rotatorenmanschette gehören zu den häufigsten Schädigungen des Bewegungsapparates; sie können durch einen Unfall bedingt sein oder durch Abnützung entstehen. Bei rund 20% aller Menschen tritt im Laufe des Lebens ein Riss der Rotarorenmanschette auf; er wird aber oft nicht als solcher erkannt. Die Häufigkeit solcher Risse nimmt mit dem Alter zu.

Risse der Rotatorenmanschette können die Schulterfunktion, die Aktivitäten des täglichen Lebens oder die Lebensqualität beeinträchtigen. Sie können zu längerer Arbeitsunfähigkeit führen und hohe Kosten verursachen. Die Muskelrisse können chirurgisch oder konservativ (d.h. nicht-operativ) behandelt werden, wobei verschiedene chirurgische Verfahren existieren. Die konservative Behandlung kann Physiotherapie, Schmerzmedikamente sowie Steroid-Injektionen umfassen. Das Hauptziel beider Ansätze ist die Linderung der Symptome und die Wiederherstellung der Schulterfunktion.

Angesichts der Häufigkeit und der Auswirkungen von Rotatorenmanschettenrissen in der Bevölkerung hat das Swiss Medical Board (SMB) mit einem «Health Technology Assessment» (HTA) die Wirksamkeit und Sicherheit der beiden Behandlungsmethoden verglichen und die wirtschaftlichen Auswirkungen bewerten lassen. Der nun veröffentlichte HTA-Bericht stützt sich auf insgesamt zehn klinische Studien.

Während die operative Behandlung bessere Ergebnisse bezüglich Schulterfunktion und Schulterschmerzen zeigte, bestanden bezüglich Bewegungsausmass im Schultergelenk und Muskelkraft keine Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsmethoden. Der Expertenrat kam daher zum Schluss, dass die Unterschiede bezüglich Wirksamkeit insgesamt moderat sind.

In einer Modellrechnung mit einem Zeithorizont von fünf Jahren nach der Operation war diese pro Fall rund 7'000 Franken teurer als die konservative Behandlung. Die geschätzten Mehrkosten durch die Operation betrugen in diesem Modell schweizweit rund 90 Millionen Franken pro Jahr. Aus Sicht des Expertenrates begünstigen die Resultate der gesundheitsökonomischen Analyse daher eher die konservative Behandlungsstrategie.

Allerdings gelte es zu berücksichtigen, dass sich Patienten mit Rotatorenmanschettenrissen oft deutlich voneinander unterscheiden und bestimmte Patientengruppen wahrscheinlich stärker von einer Operation profitieren könnten. Da im schweizerischen Kontext beide Behandlungsmethoden als akzeptabel und für alle Patienten zugänglich seien und gleichzeitig die wissenschaftlichen Befunde nur eine beschränkte Aussagekraft hätten, gab der Expertenrat eine Empfehlung zugunsten der chirurgischen Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen ab. Es sollten aber gewisse Bedingungen erfüllt sein, wie z.B. eine Selektion der zu operierenden Patienten auf Grund ihrer Symptomatik und Aktivitäten, die umfassende Information der betroffenen Patienten sowie die Einrichtung eines Registers, in dem der der Langzeitverlauf der verschiedenen Behandlungsmethoden in einem grossen Patientenkollektiv zu dokumentieren wäre.